（一財）土木研究センター・試験依頼書様式

（一財）土木研究センター／防汚試験／試験依頼書様式

試験依頼書様式

試　験　依　頼　書

　※

一般財団法人　土木研究センター　殿

依頼者	会社名	フリガナ

	依頼者名	役職名：		フリガナ
				氏名：
	住　所	フリガナ
		(〒　　　　　　　）
	担当者 (連絡先)	所属部課名：		フリガナ
				氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
		所属先住所：（〒　　　　　　　）
		ＴＥＬ（　　　－　　　　－　　　　 )		ＦＡＸ（　　　－　　　　－　　　　　)
		Ｅ－ｍａｉｌ（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 )

依頼概要	依頼日	令和　　　　年　　　　月　　　　日
	試験受付日	令和　　　　年　　　　月　　　　日　　※
	製品名
	分類	（１）防汚材料の分類：　　　　Ⅰ種　　　　Ⅱ種　　　Ⅲ種　　　　Ⅳ種
		（２）塗料　　非塗料
		（３）常温硬化　焼付け硬化　琺瑯　その他（　　　　）
		（４）樹脂系分類
		① 有機系：アクリル樹脂系　ポリエステル樹脂系　ポリウレタン樹脂系　ふっ素樹脂系
		シリコン変性アクリル樹脂系　その他（　　　　　）
		② 有機無機系：アクリル樹脂系　ポリエステル樹脂系　ポリウレタン樹脂系　ふっ素樹脂系
		シリコーン樹脂系　変性シリカ樹脂系　その他（　　　　　）
		③ 無機系：ポリシロキサン樹脂系　琺瑯　その他（　　　　　）
		④ 光触媒の含有：　有　　無
		⑤ 備　考：２液
	対象試験	促進試験方法Ⅰ（案）　促進試験方法Ⅱ（案）　促進試験方法Ⅲ（案）　促進試験方法Ⅳ（案）
	試験実施予定日	令和　　　　年　　　　月　　　　日　　※		試験は、試験片の前処理後1週間以内に実施しなければならないため、試験予定日を電話もしくはEMailにて事前にご確認ください。
	試験片作製日
	試験片作製場所
	＊試験片は「防汚材料評価促進試験要領（案）（一般財団法人土木研究センター発行）」に準拠して依頼者側にて作製し、試験予定日の１日～2日前必着でご送付をお願いします。なお、試験予定日については、電話もしくはE-Mailにて事前にご確認ください。 ※前処理は土研センターが行います。
備考	報告書	送付　　来所
	試験片返却	要　　　不要	送付　　来所
	請求書送付先	所属部課名：		氏　名：
		所属先住所：（〒　　　　　　　）
		ＴＥＬ（　　　－　　　　－　　　　 )		ＦＡＸ（　　　－　　　　－　　　　　)
	請求額	※

※印は当所が記入いたします。

■

試験依頼書のpdfファイル

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試験依頼書と記入例のpdfファイル（：22KByte）

試験依頼書と記入例のEXCELファイル（：48KByte）

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